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通勤災害連絡票

所属氏名、住所、連絡先、職種、通勤災害、指定病院等の名称、所在地、傷病の部位及び状態、第三者行為に該当、負傷の日時、災害発生場所、災害発生時の就業場所、災害発生時に住居を離れた時刻、災害発生時に就業場所を離れた時刻、通常の通勤経路、方法、所要時間、災害の原因及び発生状況、現認者の住所・氏名・電話番号

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所属氏名、住所、連絡先、職種、通勤災害、指定病院等の名称、所在地、傷病の部位及び状態、第三者行為に該当、負傷の日時、災害発生場所、災害発生時の就業場所、災害発生時に住居を離れた時刻、災害発生時に就業場所を離れた時刻、通常の通勤経路、方法、所要時間、災害の原因及び発生状況、現認者の住所・氏名・電話番号


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