M活

様、年月日、届出者、事務所の所在地、又は住所、名称及び代表者氏名、又は氏名、次のとおり、温泉利用許可証を［亡失・き損］しましたので、規定により再交付くださるよう申請します。利用施設の場所、利用施設の名称、利用許可指令番号、亡失・き損理由、備考き損の場合は、許可証を添付してください。再交付、決裁日、受付欄、連絡日、台帳記載日