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下記の者は、健康保険等の被保険者または被扶養者の資格を喪失したことを証明、年月日、事業所または保険者名、所在地、代表者印、記、(明・大・昭・平)、被保険者氏名、生年月日、(男・女)、住所、喪失年月日、被保険者証の記号番号等、年月日(退職年月日年月日)、記号番号、保険者名保険者番号、氏名、末梢年月日、被扶養者