M活

年月日、病院名、先生、住所、社名、電話、職場復帰支援、情報提供、任意書式、従業員、氏名(男・女)、生年月日、発症から初診までの経過、治療経過、現在の状態、薬の副作用、就業上、症状の再燃・再発防止、本人記入