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年月日、個人情報保護・情報セキュリティ責任者、申請者、所属、氏名、自社所有の情報機器等を社外へ持出したいので申請いたします。申請者記入欄、持出し機器名・機種(メーカー、型番)、持出し理由、持出し期間、使用場所、管理番号、持出し情報の有無、パソコンの場合は、以下の項目も記入、ウイルスチェック実施日、外付ドライブ名(CD・FD 等)、フトウェア一覧、備考、個人情報保護・情報セキュリティ管理者記入欄、申請書確認日、情報セキュリティ管理者、情報セキュリティ責任者記入欄、審査日、持出しの可否、持出し使用を許可する・許可しない、使用条件/不許可理由、審査者、保存期間:使用年度末翌日から起算して 1 年間、持出し情報、持出し情報名、データ形式、機密種別、バージョン、ソフトウェア名、持出し時