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年月日、(保護管理者)、様、(申請者)、所属名、職名、氏名、連絡先、印、保有個人情報を次のとおり持ち出したいので、次のとおり申請します。情報の形態等、使用媒体、(電子データの場合)、使用期間、電子データ、書類、VPN、※いずれかに○を付けてください。USBメモリ・SDカード・ハードディスク、使用場所、情報の名称、情報の内容、持出し目的、私は、この申請により持ち出す情報の取扱いについては、「個人情報の適切な管理に関する規程」の内容を確認し、遵守します。<承認印欄>上記の申請に対しては、次の条件を付して承認します。(持ち出しに当たっての条件)、1 情報の持ち出しに当たっては、必ずパスワード設定及び暗号化すること。2 使用した媒体は、紛失しないよう厳重に管理すること。3 持ち出した情報を外部のパソコン等に保存した場合、使用後直ちに削除すること。