M活

[申出日]年月日、所属名:、氏名:印、私は、育児介護休業規程第条に基づき、下記のとおり介護短時間勤務の申出をします、記、(1)氏名、(2)本人との続柄、1短時間勤務に係る、家族の状況、(3)家族が祖父母、兄弟姉妹、孫である場合、同居、扶養の状況、同居し扶養をしている・していない、(4)介護を必要とする理由、2短時間勤務の期間、(1)短時間勤務予定日の2週間前に、(2)1の家族の同一の要介護状態について短時間勤務をしたことがない・ある、3申出に係る状況、(3)1の家族の同一の要介護状態について短時間勤務の申出を撤したことが、(4)1と同じ家族についてこれまでの介護休業および介護短時間勤務の日数