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届出日年月日、部署、氏名印、給与の振込口座につき年月支給分より下記のとおりに変更をお願いします、変更後給与振込先、銀行、信用金庫、支店、信用組合、JA、口座種目(普通・当座)、口座番号、フリガナ、名義、注)姓名の変更に伴う口座変更を変更した場合にも届出が必要です、処理欄、受付日年月日処理日年月日、備考