M活

年月日、申請者、所属、氏名、下記のとおり、インフルエンザ予防接種を実施したいので、予防接種費の給付を申請します、記、フリガナ、氏名、生年月日、被保険者、(男・女)、年月日、(〒―)、住所、電話、緊急連絡先、医療機関、名称、所在地、電話番号、接種予定日、承認者