M活

年月日、(施設長)、様、(依頼者)住所、入所者との関係、氏名、(前入所者)、印、に係る預り金(遺留金)等について、返還をお願いします。記、金品、金額(残高)に係る、備考、現金、郵便貯金、普通預金、定期預金証書、規程第、条第、項第、号の規定に基づき、預り金等の管理の解除を承認します。(施設名)、上記の預り金等の返還を確かにうけたことを確認しました。受取人(入所者との関係)、処理欄、施設長印、担当者印