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(施設名)、(施設長)、殿、(甲)(利用者)、住所、氏名、年月日、私が、貴施設と締結した年月日付け日常生活財産管理委託契約について、代理を依頼する事項は下記のとおりです。記、日用品等の代金を支払う手続、税、社会保険料、公共料金を支払う手続、医療費を支払う手続、福祉サービスの利用料を支払う手続、以上の支払に伴う預貯金の払戻し、解約、預貯金の受入の手続、その他下欄に記載する特別に依頼する事項