M活

(施設名)、年月日、御中、(利用者氏名)、(成年後見人等氏名)、私の預貯金口座に下記の金額の入金を依頼したいので、現金を添えて下記職員に依頼します。記、1 入金額、2 依頼職員、金、円、印、上記預かり金の受領に立会い、内容を確認したことを証します。(立会い職員)、施設長印、出納責任者印、決済欄