M活

(施設名)、年月日、御中、(利用者氏名)、(成年後見人等氏名)、印、私の預貯金口座から下記の金額を出金したいので、下記職員に依頼します。記、1 出金額、2 依頼職員、施設長印、金、出納責任者印、決済欄