M活

(施設名)、(依頼職員)、年月日、御中、(利用者氏名)、(成年後見人等氏名)、私が施設に預けていた下記現金(物品)を確かに受領しました。記、預かり金品名、現金、数量・金額、預けた年月日、上記の預かり金品の返還に立会い、内容を確認したことを証します。(立会い職員)、印、備考